CONTOH
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA
Tempat…………….., Tgl……../……./2020 | |
Nomor :.................................. Sifat : .................................. Lampiran : .................................. Perihal : .................................. | Kepada Yth. Ketua Panwaslu Kecamatan Mowila di – Tempat |
1. Pelapor
a. Nama :……………………………….........................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) :……………………………….........................
c. Tempat/TanggalLahir :……………………………….........................
d. JenisKelamin :……………………………….........................
e. Pekerjaan :……………………………….........................
f. Kewarganegaraan :……………………………….........................
g. Alamat :……………………………….........................
h.No.Telp/HP :……………………………….........................
i. Fax :……………………………….........................
j. E-mail :……………………………….........................
2. Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....
3. Bukti-Bukti:
a.……………………………………………...…………………………………………….........
b.…………………………………………………………………………………………….........
c………………………………………………………………………………………………......
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
……….......……