Contoh Form Format Surat keterangan Berdomisili Dari Lurah atau Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN MOWILA
DESA MATAIWOI
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 001/MT/SKB/2017
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Mataiwoi menerangkan bahwa:
Nama : ISMAIL
Tempat/TanggalLahir/Umur : WAMENA, 20 DESEMBER 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Suku : BUGIS
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : BELUM MENIKA
Alamat : MATAIWOI
Golongan Darah : -
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga Desa Mataiwoi Kec. Mowila Kabupaten Konawe Selatan, dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan benar-benar berdomisili pada alamat diatas.
Demikian Surat Keterangan Pengantar Berdomisiliini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
:Mataiwoi, 07 Juli 2017
Kepala Desa Mataiwoi
xxxxxxxxxxxxx
SRIHASTUTI, S.Pd ABD. RAHMAN KALENGGO
.
