Contoh surat keterangan pindah dari Desa Lurah RT
Surat Pindah Penduduk Antar Provinsi Kabupaten Kota
KECAMATAN MOWILA
DESA MOWILA
SURAT KETERANGAN PINDAH
No. 475/MWL/309/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mowila menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ABU NAWAR
Jenis Kelamin : Pria
Tempat/Tanggal Lahir : Bone, 3 Maret 1975
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II
Desa : Mowila
Kecamatan : Mowila
Kabupaten : Konawe Selatan
NIK :
No. Kartu Keluarga :
Jenis Pindahan : Kepala Keluarga dan anggota keluarga
Status No. KK bagi yang pindah : Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga
Pindah Ke :
Alamat :
Desa/Kel : Kel. Tanete Kec. : Cina
Kab/Kota : Bone Prov. : Sulawesi Selatan
Klasifikasi Pindah : Antar Kabupaten/Kota Provinsi Sulawesi Tenggara
Alasan Pindah : Pindah Rumah
Tanggal Pindah : 1 November 2013
Pengikut : 3 (tiga) orang
| No | NIK | Nama | L/P | Tempat/Tanggal Lahir | SHDK |
| 1. | - | YANA | P | Pinanggo, 20-01-1990 | Istri |
| 2. | - | MUH. YUSUF | L | Mowila, 16-05-2006 | Anak |
| 3. | - | SITI NUR SALEHA | P | Mowila, 26-07-2010 | Anak |
Demikian surat keterangan pindah ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mowila, 17 Oktober 2019
BIOLOGE
Tembusan disampaikan kepada :
1. Lbr ke I untuk yang bersangkutan
2. Lbr ke II untuk catatan sipil setempat
3. Lbr ke III untuk camat di tempat
4. Lbr ke IV untuk Desa/Kel se tempat
5. Lbr ke V untuk Kaling/Kadus setempat
6. Lbr ke VI untuk arsip,-